את טופס התביעה לתשלום דמי מחלה או דמי פגיעה ניתן להוריד בעמוד קרן מחלה.
לטופס התביעה יש לצרף את המסמכים הבאים בהתאם לסיבת התביעה ולדרישות הקרן:

  1. כתב הצהרה והתחייבות לנכונות פרטי התביעה אותו ניתן להוריד בעמוד קרן מחלה.
  2. וויתור על סודיות רפואית, חתום על ידי העמית והמעסיק.
  3. תעודה/ אישור מחלה של קופת חולים בה יכללו הפרטים הבאים: שם ושם משפחה של העובד, מס' תעודת זהות, אבחנת המחלה וסימולה לפי מפתח מחלות, תקופת המחלה, מספר ימי המחלה ותאריך הוצאת התעודה. במקרי אשפוז יש לציין את תקופת האשפוז.
    אם לא מצוינת האבחנה הרפואית על תעודת המחלה, ניתן לצרף תדפיס ביקור רופא.
  4. סיכום רפואי ו/או גיליון אשפוז /שחרור לפי דרישת הקרן.
  5. נתונים בדבר נוכחות בעבודה והיקף המשרה, לפי דרישת הקרן.
  6. במקרה שמוגשת תביעה לתשלום השלמת דמי פגיעה – אישור מהמוסד לביטוח לאומי המכיר באירוע כפגיעה בעבודה.
  7. תביעה לתשלום דמי מחלה בשל היעדרות מחמת מחלת ילד (רלוונטי לקרנות מבטחים וחקלאים בלבד) תלווה בטופס הצהרה על מחלת ילד אותו ניתן להוריד בעמוד קרן מחלה.

הערה: