שאלות ותשובות

העמית יהיה זכאי לדמי מחלה אם התמלאו כל התנאים הבאים:

1. הגיש תביעה בהתאם לנהלי הגשת תביעות המפורטים בהמשך.
2. בעת שחלה התקיימו יחסי עבודה, או בתקופת ארכת הביטוח (ארכת ביטוח הינה 60 ימים מתום יחסי עובד ומעביד) לפי תקנון קרן מחלה.
3. שולמו לקרן דמי גמולים כנדרש.

במקרה של ניתוק יחסי עבודה על המעסיק לשלם דמי גמולים רציפים עד ליום ניתוק יחסי העבודה. במקרים בהם חסרים דמי גמולים, יש לפנות לקרן מחלה לבירור.
הזכאות לתשלום דמי מחלה במקרים של מחלת ילד/הורה/בן זוג שונה בכל קרן, להלן טבלת פירוט:

 * בקרן חקלאים הזכאות היא ל- 8 ימים בשנה בסך הכל למחלת בן זוג, הורה וילד, על חשבון סך הזכאות.

את טופס התביעה לתשלום דמי מחלה או דמי פגיעה ניתן להוריד בעמוד קרן מחלה.
לטופס התביעה יש לצרף את המסמכים הבאים בהתאם לסיבת התביעה ולדרישות הקרן:

1. כתב הצהרה והתחייבות לנכונות פרטי התביעה אותו ניתן להוריד בעמוד קרן מחלה.
2. וויתור על סודיות רפואית, חתום על ידי העמית והמעסיק.
3. תעודה/ אישור מחלה של קופת חולים בה יכללו הפרטים הבאים: שם ושם משפחה של העובד, מס' תעודת זהות, אבחנת המחלה וסימולה לפי מפתח מחלות, תקופת המחלה, מספר ימי המחלה ותאריך הוצאת התעודה. במקרי אשפוז יש לציין את תקופת האשפוז.
   אם לא מצוינת האבחנה הרפואית על תעודת המחלה, ניתן לצרף תדפיס ביקור רופא.
4. סיכום רפואי ו/או גיליון אשפוז /שחרור לפי דרישת הקרן.
5. נתונים בדבר נוכחות בעבודה והיקף המשרה, לפי דרישת הקרן.
6. במקרה שמוגשת תביעה לתשלום השלמת דמי פגיעה - אישור מהמוסד לביטוח לאומי המכיר באירוע כפגיעה בעבודה.
7. תביעה לתשלום דמי מחלה בשל היעדרות מחמת מחלת ילד (רלוונטי לקרנות מבטחים וחקלאים בלבד) תלווה בטופס הצהרה על מחלת ילד אותו ניתן להוריד בעמוד קרן מחלה.

הערה:

• אם יש ברשותו של המבוטח אישור מרופא תעסוקתי או תעודת אשפוז, עליו לגשת לרופא המשפחה על מנת לקבל תעודת מחלה.

• את המסמכים ניתן להעביר אלינו בפקס למספר: 03-7604752 או בדואר אלקטרוני: 

  • קרן מבטחים : Tviot-mivtachim-machala@amitim.com
  • קרן מקפת: Tviot-makefet-machala@amitim.com
  • קרן חקלאים: Tviot-haklaim-machala@amitim.com
  • קרן בנין: Tviot-binyan-machala@amitim.com

   

  לבירורים ומידע ניתן לפנות אלינו בדואר אלקטרוני:  kerenmachala@amitim.com

   

מעסיק המבטח את עובדיו בקרן מחלה פטור מלציין בתלוש השכר את יתרת ימי המחלה.
מאחר ומדובר בביטוח הפוטר את המעסיק מאחריות בתחום, ומאחר והזכאות הביטוחית כפופה לתנאי הפוליסה, הרי שמידע לגבי יתרת הזכאות איננו רלבנטי.
הוראה מפורשת התומכת בכך מצויה בחוק הגנת השכר התשי"ח - 1958ובתוספת לחוק, כאמור בסעיף 24(ב), בו מפורטים פרטי השכר הנדרשים:
"24(ב) "פרטי השכר בפנקס השכר ובתלוש השכר יכללו את הפרטים המנויים בתוספת".
תוספת- סעיף 4(6) "מספר ימי המחלה שנוצלו בתקופת התשלום ויתרת תקופת המחלה הצבורה; אם העובד מבוטח על ידי מעבידו בביטוח דמי מחלה לפי סעיף 8 לחוק דמי מחלה, התשל"ו - 1976, אין חובה לציין את יתרת תקופת המחלה הצבורה".

במבטחים: מועד התשלום לזכאים יתבצע פעמיים בחודש בדרך כלל באמצע החודש ובסופו.

במקפת, בנין וחקלאים ישנו תשלום אחד בחודש, המתבצע בדרך כלל עד ל-10 בחודש.

במקרה של פיטורין קיימות שתי אפשרויות:

1. סוכם על סיום יחסי העבודה בין המבוטח למעסיקו תוך כדי מחלה, הקרן תמשיך לשלם את דמי המחלה עפ"י אישור המחלה עד למיצוי, ובתנאי שהמבוטח לא החל לקבל דמי אבטלה או תשלום מגורם מבטח/מעסיק אחר.
2. במקרה שהמבוטח חלה במהלך חודשיים מיום הפיטורים, באפשרותו להגיש בקשה לתשלום דמי מחלה לתקופה הקבועה בתקנון. גם מבוטח שעבד אצל מעסיק בהסדר זיכוי זכאי להגיש תביעת מחלה.

• בשני המקרים ניתן להגיש בקשה למחלה אחת בלבד של עד שלושה חודשים.
• בשני המקרים יש לצרף אישור מהמוסד לביטוח לאומי כי המבוטח לא קיבל דמי אבטלה בגין תקופת המחלה ולוודא עימו שאיננו מקבל תשלום מגורם אחר.

• גובה מס הכנסה המנוכה מכל תשלומי קרן מחלה לעמיתים הינו בשיעור 25%, או בהתאם לפטור שיתקבל ממס הכנסה.
  מתשלומים למעסיקים ינוכו 40% מס או בהתאם לפטור ממס הכנסה לפי סעיף 47 לקופות הגמל לפקודת מס הכנסה.
• מכל תשלום מנוכים דמי ביטוח לאומי.ומס בריאות כחוק.
• ניתן להגיש פטור מלא או חלקי (מדורג) מתשלום מס. יש להעביר את הפטור לקרן מחלה והוא יילקח בחשבון בתשלומים לעמית.
  את הפטור כדאי להעביר לקרן המחלה בתחילת השנה (ובטרם ביצוע תשלום) לטובת ביצוע התשלום בהתאם לאמור בו.
• פניות בנושא פטור ממס בגין תושבות ביישובי ספר/ אזורי פיתוח/ ישובי קו עימות לא יטופלו במסגרת קרן מחלה.

אישורים המתקבלים לצורך פטור ממס הכנסה:
מעסיק בהסדר זיכוי- נדרש פטור בהתאם לסעיף 47 לפקודת מס הכנסה לטובת החזר עודפים שנתי. על המעסיק לפנות לפקיד השומה לטובת הפקת אישור ניכוי מס במקור המופנה לקרן המתאימה (כולל את מס' הקופה/אישור מס הכנסה של הקופה הרלוונטית).
מבוטח- נדרש פטור מפקיד שומה המופנה לקרן המתאימה (כולל את מס' הקופה/אישור מס הכנסה של הקופה הרלוונטית).

לאחר כל תשלום של דמי מחלה מופק ומועבר באמצעות הדואר דיווח למעסיק ולעמית המפרט את התשלום שבוצע.
עמית או מעסיק יכולים לפנות לקרן המחלה להפקת הדיווח באמצעות מוקד השירות הטלפוני.
טופס 806 המכיל פירוט שנתי של התשלומים מופק אחת לשנה ונשלח אל המעסיקים ו/או המבוטחים.

בהתאם לקבוע בתקנות מס הכנסה, קרנות המחלה נסגרו בשנת 2003 למצטרפים חדשים. כל בקשה לחידוש חברות נבחנת ומאושרת על ידי מנהל קופות הגמל, בהתאם להוראות תקנוני קרנות המחלה הכוללות תנאים שונים בנוגע לחידוש חברות.
אם בקשה לחידוש חברות מאושרת, נדרשת השלמת דמי גמולים לתקופה בה העמית לא היה מבוטח, על מנת לשמר את הרצף הביטוחי וזכויות העמית. לא תהיה זכאות לתשלום דמי מחלה בגין מחלה או פגיעה שאירעו בתקופת ההשלמה.

מבטחים- ישנה אפשרות לקבלת פנסיה במקביל להמשך ביטוח וקבלת דמי מחלה מקרן המחלה. קרן המחלה לא תפריש דמי גמולים לקרן הפנסיה בתקופה זו. תקרת מיצוי ימי מחלה של עמית שגילו נמוך מגיל הפרישה התקנוני עומדת על 300 ימי מחלה. תקרת מיצוי ימי המחלה של עמית שעבר את גיל הפרישה התקנוני מתקצרת לחודש אחד.
חקלאים ובניין- מקבל פנסיה יפסיק להיות מבוטח בקרן המחלה.
מקפת- ניתן להמשיך ביטוח כרגיל גם לאחר קבלת פנסיה.

במקרה של פטירת המבוטח במהלך תביעה יש ליידע את קרן מחלה. היורשים זכאים לתשלום עבור ימי המחלה עד מועד פטירתו של המבוטח בלבד.
על מנת לקבל את התשלום היורשים נדרשים להציג: צילום ת"ז של כל אחד מהיורשים, צו ירושה, תעודת פטירה, אסמכתא בנקאית המעידה על ניהול חשבון ופרטיו הכוללת שם ושם משפחה.
התשלום מבוצע עפ"י צו הירושה לכל היורשים בהתאם לצו (יש להמציא צו ירושה בגין כל סכום).
ניכוי מס בשיעור 25% מנוכה גם מתשלום דמי מחלה המשולם ליורשים.

ניתן לפנות לשירות הלקוחות.
פניות בני משפחה, בני זוג, ילדים, עובדת סוציאלית או כל גורם אחר יתקבלו רק בצירוף ייפוי כוח תקין.
אם אין ייפוי כוח, על הפונה לפנות למעסיק של המבוטח כדי שהוא יפנה אל הקרן.

מבוטח שעקב מחלתו אינו מסוגל או כשיר לחתום על מסמכים, או לקבל בפועל את התשלום המגיע לו, רשאית הקרן לשלם את התשלום המגיע לבן זוגו, ילדו, או כל גורם אחר. הדבר ייעשה בהצגת מסמכים מתאימים כגון צו אפוטרופסות או צו בית משפט מתאים.

בקרן מחלה של מבטחים, בסוף כל שנה קלנדרית, מבוצעת בדיקת זכאות להחזר כספים מקרן מחלה למעסיקים המבוטחים במחלה מורחבת בלבד.
אם ממצאי הבדיקה יראו כי 85% מדמי גמולים שקיבלה הקרן עולים על התשלומים ששילמה, תחזיר הקרן 50% מההפרש למעסיק. ההחזר מבוצע בחודש מרץ של השנה העוקבת.
ההחזר חייב במס אלא אם יש בידי הקרן אישור לפטור ממס הכנסה לפי סעיף 47.

כאשר מוגשת תביעה לתקופה ארוכה יותר מהזכאות הקיימת, דמי מחלה ישולמו רק עד מקסימום הזכאות ולא יותר.

מענק לידה קיים בקרנות מבטחים ומקפת. כל אחד מבני הזוג המבוטחים בקרן זכאי למענק הלידה עבור לידת ילד.
ניתן לדרוש מענק לידה עד 12 חודשים רטרואקטיבית ממועד הלידה עם צילום תעודת זהות (בצירוף הספח הכולל את פרטי הילד).

על המעסיק לבדוק את הדיווח לקרן.

דמי המחלה מחושבים ומשולמים בהתאם לשכר המדווח על ידי המעסיק בשלושת החודשים שקדמו לתקופת המחלה.